Sunce ima ključnu i dominantnu ulogu u nastanku i pogoršanju melazme – najvažniji je okidač i faktor održavanja bolesti.
Intervju: dr.med. Ivona Lovrić, spec. dermatovenerologije
Ivona Lovrić rođena je 11.04.1992. godine u Zenici. Diplomirala je na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Mostaru 2016. godine. Od 2017. godine zaposlena je na Klinici za kožne i spolne bolesti ”Sveučilišne kliničke bolnice” Mostar, gdje je 2023. godine završila specijalizaciju iz dermatovenerologije. Kao specijalista dermatovenerologije u svakodnevnoj kliničkoj praksi bavi se dijagnostikom i liječenjem širokog spektra dermatoloških oboljenja.
Posebno područje njenog profesionalnog interesa obuhvata kliničku dermatologiju i savremene terapijske pristupe u liječenju različitih kožnih bolesti, uključujući upalne dermatoze, akne, kronične kožne bolesti. Aktivno prati nova saznanja i savremene smjernice u dermatologiji, te kontinuirano radi na stručnom usavršavanju, s ciljem primjene savremenih dijagnostičkih i terapijskih metoda u svakodnevnoj kliničkoj praksi i pružanja individualiziranog pristupa svakom pacijentu.
Hiperpigmentacije su jedan od najčešćih estetskih i dermatoloških problema s kojima se pacijenti susreću, posebno u proljetnim i ljetnim mjesecima kada je izlaganje suncu intenzivnije. Pravilna zaštita od sunca, ali i adekvatan izbor dermokozmetike, igraju ključnu ulogu u prevenciji i tretmanu pigmentacijskih promjena na koži. Danas ćemo o ovoj važnoj temi razgovarati sa dermatologinjom dr. Ivonom Lovrić, koja će nam približiti uzroke nastanka hiperpigmentacija, mogućnosti liječenja te važnost pravilne upotrebe SPF zaštite.
Šta tačno podrazumijevamo pod hiperpigmentacijom i koje su najčešće vrste koje susrećete u dermatološkoj praksi?
Hiperpigmentacija je stanje kože karakterizirano pojačanom pigmentacijom odnosno povećanom produkcijom ili nepravilnom raspodjelom melanina u epidermisu i/ili dermisu. Klinički se manifestira kao tamne mrlje ili difuzno potamnjenje kože, različite veličine, oblika i intenziteta. Radi se o poremećaju u procesu melanogeneza, gdje dolazi do: povećane aktivnosti melanocita, povećanog broja melanocita (rjeđe) ili odlaganja melanina u dublje slojeve kože (dermalna pigmentacija). Može biti: epidermalna (smeđa, bolje reagira na terapiju), dermalna (sivkasto-plavi ton, teže se liječi) i mješovita.
Najčešće vrste hiperpigmentacija su:
Solarni lentigo (sunčane pjege): jasno ograničene smeđe makule na fotoeksponiranim područjima, a nastaju kao posljedica kronične UV izloženosti. Češće kod starijih pacijenata.
Efélide (pjege): male svijetlosmeđe mrlje koje su genetski uvjetovane. Pojačavaju se ljeti, blijede zimi.
Melazma: simetrične smeđe mrlje, najčešće na licu (obrazi, čelo, gornja usna). Jaka povezanost sa UV zračenjem i hormonima (trudnoća, kontraceptivi). Kroničan i recidivirajući tijek.
Postinflamatorna hiperpigmentacija (PIH): nastaje nakon upale (akne, dermatitis, traume, procedura). Vrlo česta kod kože sklone aknama. Može biti epidermalna ili dermalna. Lijekovima inducirana hiperpigmentacija. Različiti obrasci (difuzna, lokalizirana, plavičasta).
Endokrine i sistemske hiperpigmentacije: npr. Addisonova bolest (difuzna pigmentacija, sluznice), hemokromatoza („brončana koža“), acanthosis nigricans
Koji su najčešći uzroci nastanka hiperpigmentacija kod pacijenata?
Hiperpigmentacija može biti izazvana različitim čimbenicima, uključujući izlaganje suncu, hormonalne promjene, upalne procese ili ozljede kože. Najčešći uzrok hiperpigmentacije jeizlaganje suncu, koje izaziva povećanu proizvodnju melanina kao zaštitu od UV zračenja.
Sunčanje može uzrokovati nastanak sunčevih pjega, tamnih mrlja koje se pojavljuju na koži uslijed dugotrajnog izlaganja suncu.
Drugi uzroci mogu uključivati hormonalne promjene (kao što je melasma tijekom trudnoće), upale uzrokovane aknama ili ozljedama kože, te genetske predispozicije.
Koliku ulogu ima izlaganje suncu u nastanku i pogoršanju hiperpigmentacija poput melazme?
Sunce ima ključnu i dominantnu ulogu u nastanku i pogoršanju melazme- najvažniji je okidač i faktor održavanja bolesti. Sunce djeluje na melazmu kroz: stimulaciju melanocita, oksidativni stres i upalu, vaskularne mehanizme i efekt vidljive svjetlosti. Kod stimulacije melanocita važno je djelovanje UV zračenja: UVB direktno povećava sintezu melanina, UVA prodire dublje i aktivira već postojeće melanine uz oksidativni stres. Aktivacija enzima tirozinaze dovodi do pojačane melanogeneze, a rezultat su tamnije i šire hiperpigmentacije.
Vidljiva (plava) svjetlost (HEV light) je posebno važna kod tamnih fototipova (III–VI). Aktivira melanocite putem opsina-3 receptora. Može izazvati dugotrajnu i tvrdokornu pigmentaciju. UV zračenje inducira upalu i oksidativni stres što dovodi do stvaranja reaktivnih kisikovih radikala te posljedično dolazi do subkliničke upale koja stimulira melanocite te do oštećenja dermoepidermalne granice odnosno “curenje” melanina u dermis, što dovodi do dermalne melazme (teže za liječenje). UV zračenje povećava: VEGF, angiogenezu. Čak i minimalna izloženost suncu poništava terapiju (npr. hidrokinon, retinoidi, kiseline) i dovodi do brzog recidiva.
Klinički značaj (ono što često vidimo u praksi): pogoršanje ljeti, simetrična distribucija (čelo, obrazi, gornja usna), relaps odmah nakon izlaganja bez zaštite čak i kroz prozor (UVA) ili ekran (HEV). Sunce smanjuje efikasnost terapije (azelaične kiseline, tretinoin, traneksamične kiseline).
Zato se melazma liječi uvijek kombinirano + stroga/redovita fotoprotekcija.Fotoprotekcija predstavlja osnovu liječenja. Bez ovoga nijedna terapija ne daje dugotrajan rezultat.
Koliko je važna svakodnevna upotreba SPF zaštite u prevenciji hiperpigmentacija?
Važno je naglasiti da bez svakodnevne i pravilne fotoprotekcije nema uspješnog liječenja hiperpigmentacija. SPF nije “kozmetika” nego terapija: Potrebno je koristiti kreme sa SPF-om i zimi, u zatvorenom (UVA prolazi kroz staklo). Bez toga relaps je pravilo, a ne izuzetak.
Koji SPF faktor biste preporučili osobama koje već imaju pigmentacijske promjene na koži?
Kod osoba sa melazmom i hiperpigmentacijama, izbor SPF-a nije “bilo koji SPF 50”, nego specifičan tip fotoprotekcije koji pokriva sve relevantne spektre (UVA,UVB + vidljiva svjetlost). To su kreme sa SPF 50+ (visoka UVB zaštita), standard ali nije dovoljan sam po sebi, visoka UVA zaštita je ključna, jer je UVA zračenje glavni faktor pogoršanja hiperpigmentacije, tražiti: UVA u krugu (EU oznaka) ili PPD ≥ 30, spf mora imati zaštitu od vidljive svijetlosti, mora sadržavati tzv iron oxides (pigmentirani/tintirani SPF).
Što se tiče primjera, važna je formulacija: da je nekomedogeno, bez jakih iritansa, lagana tekstura (fluid). Većinom su takvi fluidi SPF 50+ sa oznakama M, tinted, pigment control.
Koliko često je potrebno ponovo nanositi SPF tokom dana kako bi zaštita bila učinkovita?
Za optimalnu zaštitu potrebno je obnavljati SPF svaka 2–3 sata, odnosno nakon znojenja ili brisanja lica, u količini tzv. pravilo “2 prsta”. U realnoj praksi: barem 2x dnevno minimalno, ali idealno više u količini koja prekriva cijelo lice i vrat.
Koji aktivni sastojci u dermokozmetičkim preparatima imaju najbolji efekat u tretiranju hiperpigmentacija?
Kod hiperpigmentacija (posebno melazme) nije bitan samo jedan “najbolji” sastojak, nego razumijevanje koji mehanizam ciljamo. Najefikasniji aktivni sastojci se dijele prema tome kako djeluju na melanogenezu. U našoj se koži nalaze stanice zvane melanociti – sadrže enzim tirozinazu, koji je odgovoran za proizvodnju melanina. Melanin je kožni pigment koji daje boju našoj koži i štiti je od UV-zraka. Glavni krivac za stvaranje hiperpigmentacije je prekomjerna proizvodnja melanina zbog enzima tirozinaze. Najefikasniji aktivni sastojci (po mehanizmu) su inhibitori tirozinaze (smanjuju stvaranje melanina) – najjači efekat; Najvažniji: hidrokinon → zlatni standard, azelaična kiselina, kojična kiselina, arbutin, ovi satojci djeluju na način da blokiraju enzim tirozinazu i posljedično smanjuju sinteza melanina. Klinički su najefikasniji za melazmu i epidermalne pigmentacije i često se koriste u kombinaciji. Zatim prema djelovanju imamo inhibitore transfera melanina, npr niacinamid, mehanizam djelovanja je blokiranje transfera melanosoma u keratinocite.
Odličan je za osjetljivu kožu, dugotrajnu upotrebu, često u koncentraciji 4–5%. Sastojci koji imaju antiinflamatorni učinak odnosno smanjuju oksidativni stres, kao što su: vitamin C (askorbinska kiselina), azelaična kiselina te ekstrakt sladića (glabridin). Djeljuju tako što smanjuju upalu te na taj način indirektno smanjuju melanogenezu. Posebno bitni kod:melazme (UV + upalna komponenta). Regulatori melanocita / “novija generacija” vrlo važni: traneksamična kiselina, koja djeluje tako što inhibira plazmin i posljedično smanjuje UV-induciranu melanogenezu. Odlična je za: melazmu (posebno rezistentnu), vaskularnu komponentu.
Eksfolijanti (uklanjanje pigmenta) glikolna kiselina, mliječna kiselina, retinoidi (npr. tretinoin). Djeluju tako što ubrzavaju turnover, uklanjaju pigmentirane keratinocite. Posebno korisni kod: PIH (postinflamatorna hiperpigmentacija). Primjer rutine kod hiperpigmentacija: jutro: čišćenje lica blagim gelom+ vitamin C + azelaična/niacinamid + SPF 50+ (tintirani), uvečer: nakon čišćenja lica, naizmjenično retinoid / azelaična / kiseline + hidratacija. Osnova svega: SPF + dosljednost = rezultat.
Kada je potrebno pacijenta uputiti dermatologu, a kada se problem može rješavati dermokozmetikom i savjetom farmaceuta?
Neke hiperpigmentacije zahtijevaju pregled dok se većina može uspješno liječiti dermokozmetikom uz savjet farmaceuta. Može se započeti samostalno ili uz savjet farmaceuta ako je riječ o blagim i tipičnim hiperpigmentacijama kao što su postinflamatorna hiperpigmentacija (nakon akni, depilacije) ili blaga melazma (ranog stadija) te solarni lentigines (početni).
Blage i tipične hiperpigmentacije su stabilne i simetrične, bez naglih promjena, bez nepravilnih rubova, bez alarmantnih znakova, nema krvarenja, nema ulceracije i nema brzog rasta. Prva linija terapije je SPF 50+ (tintirani) uz aktivne sastojke poput azelaične kiseline, niacinamida, vitamina C i blage kiseline. Slučajevi u kojima treba obvezno uputiti dermatologu su i najmanja sumnja na malignitet, uz ABCDE kriterije: A – asimetrija, B – nepravilni rubovi, C – više boja. D – promjer > 6 mm, E – evolucija (promjena) gdje treba isključiti melanom ili lentigo maligna.
Također pregled dermatologa zahtjevaju promjene nejasne dijagnoze; ako nije tipična melazma/PIH, atipična lokalizacija, jednostrana pigmentacija, teška ili rezistentna melazma ili nema odgovora nakon 3 mjeseca terapije. Ako se brzo pogoršava ili obuhvaća veću površinu.
Pregled dermatologa je potreban ukoliko treba uključiti hidrokinon, tretinoin ili traneksamičnu kiselinu, ako imamo hormonalne ili sistemske uzroke, npr melazma u trudnoći, hiperpigmentacije u endokrinim poremećajima te ukoliko postoji potreba za procedurama kao što su laser terapija, microneedling ili kemijski pilinzi.
Koliko su dermatološke procedure poput hemijskih pilinga ili lasera učinkovite u tretmanu hiperpigmentacija?
Dermatološke procedure poput kemijskih pilinga i lasera imaju važnu ulogu u liječenju hiperpigmentacija — ali nisu “čarobno rješenje” i uvijek se moraju pravilno indicirati. Kemijski pilinzi i laseri su efikasni te značajno smanjuju pigmentaciju: laseri često daju brže i jače rezultate, ali imaju veći rizik nuspojava (PIH) dok su pilinzi sigurniji, ali sporiji.
Kemijski pilinzi su sigurniji za tamnije fototipove, manji rizik PIH, mogu se ponavljati. Ograničenja su što većinom djeluju površinski te su rezultati sporiji i potrebno je više tretmana. Najbolji za: PIH, blagu do umjerenu melazmu i kao dodatak topikalnoj terapiji.
Laseri imaju često brži i izraženiji efekat nego pilinzi. Nedostaci su i veći rizik od postinflamatorne hiperpigmentacije (PIH), relaps je čest te zahtijeva iskustvo i pažljiv odabir pacijenta. Laser: uklanja postojeći pigment, ali ne zaustavlja melanogenezu. Zato bez terapije kao što su npr hidrokinon, tretinoin uz SPF pigment se vraća.
Procedure poput kemijskih pilinga ili lasera su dodatne terapije, ne čine osnovu liječenja. Osnova uvijek ostaje: SPF 50+ širokog spektra i lokalna terapija. Indikacije kada se preporuča korištenje procedura su rezistentna melazma, nezadovoljavajući odgovor na lokalnu terapiju te potreba za bržim učinkom. Savjetuje se izbjegavanje lasera kod tamnijeg fototipa kože, aktivne upale kože ili neregulirane melazme (gdje nema lokalne terapije i ne koristi se SPF). Kemijski pilinzi i laseri su učinkoviti, ali ne liječe uzrok te je rizik recidiva visok. Najbolji rezultat daje kombinacija lokalne terapije, procedure + održavanje.
Koji bi bio vaš najvažniji savjet pacijentima i farmaceutima kada je riječ o prevenciji i tretmanu hiperpigmentacija?
Najvažniji savjet odnosno ključna poruka bi bila da edukacija pacijenta predstavlja ključ uspjeha. Potrebno je naglasiti da je terapija dugotrajna i kombinirana. Savjetuje se izbjegavati agresivne procedure bez pripreme. Važno je naglasiti da bez svakodnevne i pravilne fotoprotekcije nema uspješnog liječenja hiperpigmentacija.